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“내달부터 4세대 실손보험료, 비급여 이용량 따라 최대 300% 할증된다”

보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 따라 5개 구간으로 구분

[편집자주]

금융위원회 전경
금융위원회 전경

다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 300%까지 할증된다.

직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료가 할인되지만, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자는 구간별로 보험료가 할증되는 방식이다.

6일 금융위원회는 다음 달 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 ‘비급여 의료 이용량’과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다고 밝혔다.

지난 2021년 7월 4세대 실손보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시됐다.

4세대 실손보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가해 지난해 말 기준 가입 건수는 376만건으로 전체 실손보험의 약 10.5% 수준이다.

4세대 실손보험은 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하는 구조다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용된다.

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년간 유예되어 왔으며, 다음 달 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

비급여 보험금 수령에 따른 보험료 할인·할증 구간/사진제공=금융위원회
비급여 보험금 수령에 따른 보험료 할인·할증 구간/사진제공=금융위원회


4세대 실손보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다.

비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우, 할인·할증이 적용되지 않는다.

반면, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우 비급여 보험료가 100·200·300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1, 2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정 시 제외한다.

금융위는 “각 보험사는 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축·운영한다”며 “4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다”고 밝혔다.
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